奥司他韦的正确用法是啥？
最近有读者问，听说今年的流感疫苗保护性差，我们全家虽然都接种了疫苗了，但是孩子妈妈现在还是确诊流感了，并且慢慢的开始吃奥司他韦了。孩子妈妈一直照顾着孩子，孩子现在没有症状，现在需要给孩子吃上奥司他韦预防一下吗？
这样的一个问题其实在问，暴露于流感患者后，是否需要用奥司他韦？
答案是如果符合以下情况，那是可优先考虑（consider）使用奥司他韦预防的：
孩子是流感并发症风险的高危人群（并发症高风险人群）；
妈妈确诊或疑似流感后，孩子目前仍处于和妈妈亲密接触的48小时内；
预防用药的时间是7天。
一、针对上述答案的解释
1.必须要使用奥司他韦预防吗？
不是，因为上面写的是考虑使用，而不是必须使用，所以，如果不用药预防，而是做好隔离护理也行，美国CDC和IDSA（Infectious Diseases Society of America，美国传染病学会）都写的是考虑使用，而不是必须要用。
美国儿科学会对这个比较重视，给出的意见是推荐使用，虽然不是考虑，但也不是必须。
所以，咱们也觉得是可优先考虑考虑。
2.这个建议的等级高吗？
不是很高，查了美国儿科学会（AAP）和CDC的建议，都讲得不是很清楚，AAP讲的比较粗糙，把暴露前和暴露后，能使用奥司他韦进行化学预防的情况列了下，没按照详细情况写使用天数，在附表中给出的都是使用10天。
CDC主要讲的是机构内（比如养老院）流感爆发后，其他人员的预防，对于家庭暴露接触的，没怎么说。
好在CDC给了个参考文献，IDSA的《Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza》，这个文章里面有家庭接触暴露的预防。
但对于暴露后的用药预防推荐的等级不高，多是C-Ⅱ级别的。这是啥意思呢？C级别的意思是支持这个推荐的证据比较弱，Ⅱ的意思是证据来源是非随机对照的试验。
3.什么是流感并发症高危人群？
以下这些是孩子中，有并发症高危风险的：
年龄＜5 岁的儿童（美国CDC说的是小于2岁：年龄＜2 岁更易发生严重并发症，＜6月龄，住院的更多，死亡率更高）。
有以下疾病的儿童：慢性肺部疾病（包括哮喘和囊性纤维化），血液动力学显著改变的心血管疾病（仅高血压除外），肾、肝、血液系统疾病（包括镰状细胞病和其他血红蛋白病）或代谢性疾病（包括糖尿病），免疫功能抑制。
具有神经系统疾病或神经发育问题的儿童：包括脑、脊髓、周围神经和肌肉疾病，例如脑瘫、癫痫、中风、智力障碍、中度至重度发育延迟、肌肉营养不良或脊髓损伤。
呼吸功能或分泌物处理受损：包括使用气管切开术和机械通气的孩子。
极度肥胖的孩子（BMI>第99百分位），国内提示BMI>30的肥胖者就是高危人群。
4.什么是目前仍处于和妈妈接触后的48小时内？
这个48小时内，例如CDC和上面参考的文章，都是说接触有症状的流感患者后的48小时内。但是在UPTODATE的文章，里面写的，流感患者从症状发作的前1日到发热结束后24小时都是传染期，感觉从症状出现的前1天就开始算了。
这里，咱们还是按照症状出现后开始算吧，反正咱们都给孩子预防使用药物了，所以就从宽处理吧。
48小时内用药的推荐等级高，是A-Ⅲ级别的。
那为什么48小时后就不让用药预防呢？因为48小时后，可能就有症状了，这时就得按照流感治疗来用药了，而不是预防量了。即使还没有症状，可能也不是能用预防量能控制的了。
5.预防用药时间是7天
这个预防时间从最后暴露于患者那天开始算起，连续使用7天。这句话没啥意义，直接说使用7天就行了。
这个7天是对于一直没有症状的儿童说的，如果孩子有症状了，那就进行病原检测，给予治疗量进行及时有效的治疗。
6.能一定预防住吗？
当然不是。
化学预防可降低风险，但不能消除流感风险。并且一旦停用抗病毒药物，那可能会恢复对流感的易感性。
所以，接种疫苗，是预防流感的首要手段。因为只要身体对疫苗产生了抗体，就能在6个月左右的时间，比较好地保护身体不受和疫苗中病毒株一样的流感病毒的侵袭。
7.那奥司他韦的预防用量是多少呢？
按照下表中的预防量使用就行了，只是天数按照7天来。下表左边是治疗量，右面是预防量。
注释：
在预防时间上，暴露后的预防，美国CDC推荐是7天。但如果是一个机构内（比如养老院等）流感爆发，则建议对其他未感染的居民（无论他们是否接受过流感疫苗接种）进行化学预防至少2周，并且持续到最后一个确诊病后的7天。
矫正年龄：早产儿因为由于肾功能不成熟，其奥司他韦清除率可能较低，所以剂量比较低。早产儿按照矫正胎龄用药，比如孩子是怀孕34周出生的，现在生后第2周，那矫正年龄就是34＋2＝36周。如果生后10周了，那就是34＋10＝44周，大于40周了，44-40＝4。所以就认为矫正年龄是生后4周，就不按照早产儿计算了。
8.讲完暴露后的预防，那暴露前需要用该药预防吗？
暴露前预防的意思是，在流感季节，你没有接触到流感患者，是否需要预防。
对于以下人群，当居住地区明确为处于流感流行季节时，可优先考虑进行预防，当然，AAP文章里写的还是建议预防。
不能接种流感疫苗（对流感疫苗有禁忌证），或者没能接种上流感疫苗（IDSA），且有流感并发症高风险的儿童（证据等级C-II）；
在流感疫苗接种后的2周内（抗体还没产生好），且有流感并发症高风险的儿童；
未经疫苗接种，且可能持续密切接触以下个体的家庭成员或医务人员：年龄小于24个月的儿童，以及未经免疫且有较高风险发生严重或伴并发症流感的儿童；
接种流感疫苗可能无作用的、或者效果不好的高风险儿童，包括免疫功能低下的儿童（将化学预防作为其流感疫苗接种的补充）；
当流行的流感病毒株，与季节性流感疫苗株不匹配时，或疫苗效力欠佳时，高风险儿童及其家庭成员/密切接触者和医务人员需要接受化学预防。
看看自己孩子和自己，是否在以上的人群内。
对于没接种疫苗的孩子，如果是并发症高风险的，是可优先考虑药物预防的，如果不是，那就不需要。
推荐如此，就得执行吗？没法执行，原因和下一条的一样。
从上面能够准确的看出，药物预防不是普遍推荐的，因为这样可能会促进抗病毒药物耐药的发生，并且会导致本来用现在推荐药量能控制的流感，以后就得加量了可能还控制不住。再次提醒大家一下，疫苗接种是预防流感病毒感染的主要手段，化学预防不应当替代疫苗接种。
9.那目前数据提示疫苗病毒株和流行的不匹配，怎么办？
那现在全国各地基本都处于流感季节了，需要给孩子开始预防上吗？因为按照AAP的推荐，5岁以下的孩子，都是高风险的孩子。
我的推荐是不要啊，因为你得使用多久的药物，才能真正地预防上呢？
AAP就写了10天的预防时间，这显然不够啊，因为IDSA的推荐是，在社区处于流感季时，从开始就用，一直用到结束。那谁舍得让孩子用这么久，反正我不会，还不如加强防护呢！
没能接种流感疫苗的高风险孩子，也是要使用奥司他韦预防的，按AAP的推荐，接种完不到2周的都建议预防。但道理都一样，也没法执行，还是加强防护吧。
好了，上面写了奥司他韦的预防，下面写写使用奥司他韦治疗流感中，大家问的比较多的问题吧。
二、奥司他韦的常见问题
10.只要流感了，就要用奥司他韦吗？
也不是，因为对于大多数既往体健的儿童，流感是一种轻度的自限性疾病。滥用会导致耐药性增加，造成超级流感病毒，最后可能就没药可用了。以下人群，建议使用抗流感药物：
任何推定诊断为流感的住院儿童；
确诊或疑似流感，且病情严重、伴有并发症或病情加重的儿童；
并发症高风险的儿童；
医生认为有必要缩短临床症状持续时间的流感感染儿童。
除了以上人群外，都不是推荐使用的。但是，大家生病后，不都想早点好、舒服点吗？所以，对于以下人群，可优先考虑抗病毒治疗：
发病后48小时内的，任何确诊或疑似流感的患者；
孩子明确或疑似流感，其兄弟姐妹或家庭成员有未满6个月的，或者并发症高风险的。
11.奥司他韦有什么好处？
奥司他韦能减少流感症状持续时间，能显著减少孩子的急性中耳炎发病率，能降低重症流感患儿的住院率和死亡率。所以，还是不错的，至少能让你早舒服啊！
12.奥司他韦为什么有效果？
流感病毒表面的神经氨酸酶是一种糖蛋白酶，其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放、感染性病毒在人体内进一步播散至关重要。
而奥司他韦的活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐），是强效的选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂，能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。从而抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲型或乙型流感病毒在体内的播散。
就相当于把入侵到细胞内的复制了好多的病毒，都锁在细胞内了，不能出来感染别的细胞了，当然也就不能进入别的细胞在复制了，就没新的病毒了。
被感染的细胞被身体内的巨噬细胞等吞噬消灭后，病就好了。
13.何时用最好？
在发病的48小时内使用，因为这样的话效果最好。
只要发现了流感症状，不管有没有查出流感病毒抗体，都能够正常的使用，这样就不会耽误时间，尽快用上。为什么呢？因为用晚了，病毒都复制的差不多了，这药又杀不死病毒，只能减少新的病毒出现，所以意义就不大了。
所以，推荐在发病48小时内使用，疾病持续时间能缩短大约1天。如果在发病12小时内就使用，那可能减少3~4天病程，能降低住院率，效果更好！这也是有些孩子使用药物后，一天就不发热了的原因。
14.病程超过48小时了，还能使用奥司他韦吗？
根据上条可以知道，48小时内使用最好，但是大于48小时才使用，也是有些好处的。研究证明，对于发热5天内的孩子使用，也有效果，只是没有早期使用那么见效，所以就不是强烈推荐使用了。
但是对于下列情况，即使发病已经大于48小时，也建议使用：
任何病情严重的流感患儿，需要住院的流感患儿，有并发症高危儿童；
发病48小时之后，孩子病情有加重表现。
15.奥司他韦的用量和疗程？
还是这个图表，左面是治疗量和疗程。
提醒下，奥司他韦治疗时间是5天，不要觉得孩子病情好了，就擅自停药。
16.奥司他韦副作用大吗？
奥司他韦的副作用有呕吐、腹痛、幻觉、严重皮肤过敏等。
呕吐最常见，但是一般吐一次或者头1~2天吐，之后就好了，所以不用因为呕吐而停药。为了减少这种作用，可以和食物一起服用。有些研究认为，呕吐也可能是流感的表现，而不是奥司他韦的不良反应。
如果孩子有呕吐的表现，需要重新补一次药吗？
不好判定，如果孩子吃着就吐了，或者吃完立即吐了，你看到药都出来了，这时可以按照完全剂量补充一下，但是如果吃完了过会才吐，因为不知道消化吸收了多少，就不要补了，等下次再吃吧。
有些推荐吃药30分钟内吐的要补齐，30分钟后就不要补了。但我个人认为时间有些久，不是很推荐。
其他的副作用，如幻觉、精神障碍等，多在日本发现，是罕见副作用，需要就医。
另外还有比较罕见的皮肤出现严重皮疹的，如果有这些情况，需要停药就医。但是如果吃完，身上起了几个红点，一会就下去了，可以再吃一次观察下，如果没再起，就接着吃吧。
17.吃上奥司他韦，就没有传染性了吗？
不是的，奥司他韦能减少儿童的病毒排出量，但没有缩短其病毒排出时间，也不能减少家庭内传播的持续时间，所以家庭内的预防消毒等还得做到。
18.如果忘了给孩子吃了，怎么办？
如果距离下次吃药的时间小于2小时（2次用药间隔12小时），就不要吃啦，如果大于2小时，就可以立即给孩子吃上。
19.奥司他韦的耐药多吗？
根据国家流感中心第52周（到2019年12月22日）的报告，所有 A(H3N2)和 B 型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。除 1 株甲型 H1N1 毒株对神经氨酸酶抑制剂的敏感性高度降低，其余甲型 H1N1 毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。
所以，效果还是刚刚的。
20.孕妇和哺乳期妈妈能用吗？
放心吃。
孕妇是推荐使用的。
哺乳期妈妈吃完后，乳汁中有该药物，但是浓度很很低。当相对婴儿剂量（RID）小于10％时，母乳喂养是可以的，而妈妈最大剂量服用奥司他韦后，相对婴儿剂量才到0.5%，所以不影响母乳。
如果你确实害怕，那就在喂奶后就服药，那下次再给孩子吃奶时，浓度就更低了。
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参考文献：
[1].Flor M Munoz.Seasonal influenza in children: Prevention and treatment with antiviral drugs.uptodate.2019.12.
[2].Kimon C Zachary.Pharmacology of antiviral drugs for influenza.UPTODATE.2019.12.
[3].AAP.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019–2020.Pediatrics October 2019, 144 (4) .
[4].CDC.Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians.2019.12.
[5].Timothy M Uyeki.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza.Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 6, 15 March 2019, Pages 895–902, https://doi.org/10.1093/cid/ciy874.
本文首发： 儿科医生孔令凯
本文作者：开心爸孔令凯
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